医保付出制度改革下的外科：成赔钱重灾区，有重病病人“治不起”

作为支撑医院开展的重要科室，在DRG/DIP医保付出制度变革中，多数人眼中的外科代表着优势学科、“挣钱”，乃至反映了一家医院的能力。

但当DRG/DIP变革的信号逐渐传导至全国各地的医院，看似人人仰慕、“风光无限”的外科大夫们，也开端感受到来自“神经末梢”的隐痛。

肝胆外科大夫张洋几乎已经习惯了，从两个月前的某一天起，他都要每天加班一个小时，干一件和临床事务毫不相关的事——算钱。

两个月前，张洋地点的医院突然通知各临床科室，立刻开端推广DRG付费，“也没说试点不试点，直接无缝衔接了。”

从前，大夫根据患者入院后状况，决定查看和医治计划；现在，“患者还没住进医院呢，就要大概想好，哪些查看能做，哪些不能做。”

从前，与临床操作匹配的病案首页主确诊，便是合格的；而现在变成了“结余多，亏钱少”的主确诊才是“标准答案”，乃至有时候为了结余，“不得不写严重一点。”

从前，做一台胰腺大手术前，张洋最严重的是高难度操作能否顺利完成；而现在，他还需求忧虑的是“这次又要亏多少钱”，只需一出现并发症，住院天数添加，“或许做许多其他手术的结余都补不回。”

面临这一堆杂乱的计算规矩，习惯和手术刀打交道的张洋感到心慌和短促。虽然他努力适应，绞尽脑汁地应对，但月底到手的收入仍是“薄”了不少。

放眼望去，DRG/DIP变革途中，医院外科里还有无数的“张洋”和被改变的外科生态。

“不能赔钱”的外科

作为医院营收的主要来源，外科“不能赔钱”，这几乎成了医院里不成文的共识和期待。

但跟着DRG/DIP的脚步踏入外科，这种共识正在被击碎，乃至分裂。

在一家二甲医院里，刚开端试点DRG，医保办主任刘勇就发现：外科“赔”得乌烟瘴气。

骨科原是“挣钱”的香饽饽，一下子从神坛下跌，成了医院运营的“拖油瓶”。一时全院外科大夫间，严重氛围蔓延。明明查看、医治和手术项意图数量和收费已经压得很低了，怎样仍是“赔钱”？刘勇和临床科室开端复盘。

刘勇发现，在骨科，腰椎间盘和腰椎椎体的手术是“赔钱的重灾区”——手术需求的耗材尚未进集采，价格高昂，DRG的付出限额并不足以掩盖病组总价，耗材一用，“总价就得超”。

病组总价一旦超标，剩余的部分只能由医院自掏腰包“买单”。倘若遇到自身经济条件较好、要求运用贵重进口耗材的患者，医院只能尝试交流，乃至医师有时会含蓄劝说患者换家医院，“要不您别在咱们医院做手术了，实在付出不起这个钱。”

同样的状况也发生在心血管外科，“全是赔，也是手术中耗材价格高的原因，凭医院去压下来不太或许。”

刘勇并非锱铢必较，以医院医保办主任的视角来看，在医院里，DRG规矩下需求用DRG病组费用产生的正值去抵负值。当超出DRG付出总价的负值是个例、正值手术占绝大多数时，医院是能承受的。

但当下，在刘勇这里，“不赔钱”的外科几乎难见，暂时只是只闻其声、不见其影的传说。

在某一线城市的一家三甲医院，胸怀外科医师杨刚进入“不超标的正循环”也显得跌跌撞撞。

胸怀外科多是心脏大手术，技能杂乱、耗材多、费用很简略超额。有时候为了控费，杨刚不得不必相对廉价的缝线。然而心脏瓣膜“十分韧”，针线不简略穿透，省下的这笔费用有时意味着更长的手术时间。

但这是与DRG“相处”的一年里，杨刚自己形成的一套“兼顾功率和质量”的办法。“杂乱的患者不能躲，该做什么手术还得做，咱们选择一些不太重要的当地节约费用。比方成型线就会选择廉价一点，包含连缝皮的钢丝，都会节约。”杨刚说。

在一家坐落四线城市的三甲医院里，面临DRG的浪潮，外科应对时慎重了许多。

这家医院病源“算不上特别充足”，而且早已耳闻同行“赔钱”的惨状，医院成立了专门的运营办。为了实时发现或许“赔钱”的状况，医院引进了“DRG预警系统”，时刻监控着每个病例的盈亏状况。

“哪个患者或许亏钱，哪个患者费用或许是正值，全部显示出来。”面临亏本很严重的病例，想出各种“解题思路”，对医治操作进行调整，然后让DRG模拟付费软件测算“能不能扭亏为盈”。

该院外科医师王明告诉八点健闻，医院曾一度把DRG变革视为“继集采后外科盈收的曙光”。由于相较于药品和耗材费用，外科常涉及到的手术费、医治费对医院而言，是“纯收益”。“所以医院很重视，把DRG变革当做一个经济杠杆。”王明说。

这样的想法在“小三甲”医院里并不罕见。

然而，在DRG付费正式实施以后，全部都“适得其反”。只需遇到了DRG付费标准低而手术难度大、术后出现并发症或住院周期久的患者，一不留神就“赔”了。虽然科室想方设法多收一些“DRG付费标准高的患者”，但“本来病房就住不满，这也不是咱们这种‘小三甲医院’能挑挑拣拣的。”

跟着DRG/DIP变革在全国扩面，外科面临大大小小的“难题”，医师开端在病历首页的主确诊上“稍作文章”。

医师们逐渐意识到，假如主确诊没有写好，导致入组过失、点值不对，亏本会是必定。比方机器人手术，假如不写“机器人”这三个字，就没有返点，就会“亏钱”；而只需灵敏用好“主确诊”这个付费根据，扭亏为盈也并非遥不可及。

有医师坦言，“会有意把主确诊写得重一点，多写几个确诊，或许把别的一个报销额度更高的非有必要确诊当做主确诊写。”但他一起也忧虑，“假如出现医疗纠纷，主确诊和手术操作不匹配，查起来也说不通。”

在神经外科作业的李瑞，也发现了修改主确诊的“解题诀窍”。

“比方一例脑外伤的患者，正常来讲，主确诊应该是‘闭合性颅脑损伤、再加分型’，次确诊才是‘创伤性蛛网膜下腔出血’ 。但假如刚开端就在主确诊里下‘闭合性颅脑损伤’，给的钱特别少；把‘创伤性蛛网膜下腔出血’ 提到主确诊的方位，给的钱反而多了不少。”

如此看来，DRG/DIP不仅戳破了外科“挣钱传说”的泡沫，而且这股来自“神经末梢”的刺痛，涉及面也远不止于此。

有“用不起”的新技能，也有“治不起”的重患者

“新技能遇阻”便是被涉及的刺痛中，不能忽视的一环。

一项外科新技能从临床应用到进入医保目录，需求阅历一个绵长的批阅过程。但进入医保目录后，再关联到DRG/DIP付费，这片场域仍是滋生出了新的矛盾。

前文提及某一线城市的二甲医院里，医保办主任刘勇发现，胸腔镜、腹腔镜等腔镜技能曾被广泛运用，微创手术的技能日趋老练。然而，试点DRG之后，外科大夫们很快发现了不对劲。

“比方，妇产科做一个子宫肌瘤的手术，不论用不必腹腔镜，DRG给的价格都是一样的。”运用腔镜意味着高出不少的本钱，腔镜、取物袋等七七八八的花费，“至少比不必腹腔镜要贵好几千块钱。”

选传统的开放式手术，仍是相对创伤小、恢复快的微创手术，本应根据不同患者的详细状况而选择。但由于DRG的盈亏将影响到科室的绩效和大夫的收入，“据我所知，许多外科大夫现在已经不再倾向于用腔镜做手术了。”刘勇说。

泌尿外科大夫胡磊也发现，虽然DRG/DIP明面上并没有限制一些技能含量较高的高值耗材的运用，可是大夫们却纷纷表示“不敢用”。

“现在一些比较贵的耗材其实不是自费，也是进入医保的，医嘱系统能开出来。关键是敢用吗？”胡磊说，用一条进口的导丝，就快把整个手术的费用额度花完了，超了就得贴钱，相当于边干活边贴钱。

有麻醉科大夫也说，加速康复外科技能或许需求在术中运用价格贵重的监测设备，设备运用的价格远远超过了患者“提早一两天出院”能带来的收益，从经济上看是不划算的。“可是假如运用新技能，患者的体验和转归更好了，这是能用钱来衡量的吗？”

作为我国医疗水平高地的一、二线城市，具有着数量众多的大型医院，接收着来自全国各地求医的患者，其间难免有许多病情严重、杂乱的患者。

虽然出于临床救治的要求，有必要不计全部代价给予最好的医治，但在DRG/DIP的付费规矩之下，源源不断的“重患者”给医院带来了不少压力。长久的亏本，让外科无法忽视DRG费用超标的源头。

在某知名三甲医院里，神经外科医师李瑞曾收治过一例颅脑外伤的患者，手术操作中“既需求去骨瓣，又需求去血肿，还需求清除异物”，而并没有一个合适的DRG分组能够包括这一系列的操作，但也不或许由于费用把这个手术拆解成几次来做。

怎么面临这些“治不起”的患者，不同的医院摸索出了不同的办法。

胸怀外科医师杨刚觉得，患者千里迢迢来看病，是很不简略的，“你不能说由于你自己亏钱，就不给人做了。”他地点的科室发明了一个对策，即“患者收治大小月”。详细而言，便是以“月”为时间周期，在收治了一批杂乱、重症的患者之后，再“做些简略的手术来对冲一下。”

泌尿外科大夫胡磊地点科室重症患者的收治状况“和带组领导的风格有关”。“这事分人。有的大夫为了职业操行，不在乎亏本，就想把患者治好；但也有医师觉得，救治本钱投入那么大，凭什么还要自己或科室倒贴费用？”

事实上，科室里之前有一个副主任，在内部会议上直接训斥——“你们组把‘烂患者’收进来，最后弄出来都是亏本的，导致我们都亏。你们索性就别做手术，要做就做赚的。”

好在，眼下他地点医治组的领导风格是“不怕难”，几乎不会回绝收治有杂乱合并症的泌尿系统结石患者，虽然这些患者由于术前评估项目多，术后住院周期长，“费用必定要超”。不过，由于DRG/DIP“算科室的总账”，他们也会有意收几个轻症患者做手术，来补偿救治一个重症患者带来的亏本。

虽然DRG/DIP付出有相对完善的“高倍率”病例申述途径，能够允许一部分费用超标显着的杂乱、重症患者“按项目付费”进行费用结算。但实际操作中，“也不或许个个都申述”。只需重症患者收治到达必定比例，“仍是会带来比较大的亏本”。

天然有单个医院能够不考虑运营效益，多个科室专家会诊、同台手术，只为竭尽全力救治一个危急重症的外科患者，但这样的医院是少量。

只需大部分医院需求考虑生计问题，就意味着，我们都不得不继续算着这笔艰难的经济账。

跨入“手术工匠+项目经理”年代

从前，“一把刀”是对一名外科医师最好的赞誉。大夫们只需求专心于修炼手术等操作技能，不断提高医治水平，而关于费用“不需求特别敏感”。

如今，从试点到推广的DRG/DIP变革计划无声地宣告着，“医师点单、医保买单”的按项目付费年代一去不返，“本钱控制”四个大字赫然耸立在每个外科大夫眼前。

泌尿外科大夫胡磊直言，医保首先是确保绝大多数的老百姓看得起病。“假如没有有用的付费标准来管控，看同样的病或许花3万，花5万，乃至花10万，这个幅度在大夫手里掌握，去看病还得看运气，看大夫的水平和职业操行。老百姓谁知道哪个大夫靠谱呢？”

但DRG给定了付出标准，“有个标准去标准医师行为，我觉得挺好。”

惋惜抱负美好，实际时常上演着无奈。

DRG/DIP变革的意图是建立一种有用的引导机制，让医师和医院从费用控制的角度出发，优化医治行为，完成愈加科学合理的医治途径，以到达兼顾本钱和效益的医治成果。可是，外科大夫都是临床出身，“算账”关于他们来说的确头疼。

一位心脏大血管外科主任这样形容，“DRG要求医师用钱来衡量治病救人，把医师当做一个‘项目经理’了。”这样的语境下，做手术也被异化成“项目承包制”下的工程。“这个项目给你固定数额的钱，你承包了，为了不亏本你必定是选简略的做。”

实际里，当外科大夫跨入“手术工匠+项目经理”年代，两个身份之间的拉扯也让他们时不时堕入两难。

即便有些“项目经理”很良知，不推诿、不躲避，但也难逃内心隐秘的痛——为什么我尽职尽责，按照流程标准地救治患者，便是躲不掉亏钱呢？

胸怀外科医师杨刚，要经常开展心脏瓣膜修补手术。在DRG结算系统中，无论是主动脉瓣、二尖瓣仍是三尖瓣的修正，分组上同归于“心脏瓣膜手术”，都按18万的费用进行付出。但实际中，很少出现患者只有主动脉瓣受损的状况，大部分都合并了二尖瓣、三尖瓣需求修正。修补更多的瓣膜意味着更高的耗材本钱，也意味着超标与亏本。

还有大夫发现，白内障手术做单侧眼睛和做双侧，DRG给的价格是一样的。“但你不能说，一次只给患者做一只眼睛吧？”

同理，假如一个患者既需求装置心脏支架，也需求装入起搏器，这两项手术操作是“顺路的”，能够一次性解决患者的两个问题，可是操作项目加在一起“费用必定超了”。然而，没有大夫能做到、医学道德也不允许让患者进两次手术室，取得两次DRG付费。

别的，“住院天数”也是这批并不专业的“项目经理”们，当时需求经常精密计算的参数之一。

在推广DRG/DIP变革后，有些医院和科室会把患者本来住院后做的术前查看提早到门诊进行，这样一来能够缩短几天住院天数。王明地点的科室，也会“让DRG费用快要超标的患者稍微早一点出院”。

深陷本钱枷锁和绩效挣扎，外科医师这个“项目经理”的使命并不简略，这个特别的身份蕴涵着杂乱的责任和考量。

在曩昔20多年经济快速开展的大布景下，粗放式的管理模式促进医师们习惯了“需求侧”主导的就诊方法。当DRG变革进入到“供应侧”主导，这种突变难免沿着“外周神经系统”传来阵阵隐痛。